Cela est gratuit. Cas général : Plusieurs personnes peuvent avoir accès au dossier médical. Formulaire de demande de dossier médical téléchargeable ci-après, à adresser ou à déposer dûment complété à l’établissement souhaité. Les coordonnées des différents établissements sont pages 3 et 4 du formulaire de demande de dossier médical Le dossier comprend également l'envoi d'un certificat médical. Created Date: dossier médical Pièces à fournir : Personne concernée : copie de la carte d’identité recto-verso ou passeport Si médecin intermédiaire : Copie de la carte professionnelle et mandat du patient Si demande réalisée par un tiers (formulaire au verso) : Copie de la carte … Le dossier médical ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé ou le dossier pharmaceutique. Dossier Médical Partagé (DMP) Cette demande de copie concerne le DMP du patient : / / / / / / / / / / / Vous avez demandé une copie de votre DMP. Vous pouvez en prendre connaissance soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin. L’usager doit en faire la demande et signer le formulaire. Si vous souhaitez demander votre dossier médical (ou celui d'un proche) auprès d'un professionnel de santé, une procédure spécifique doit être respectée. Découvrez tout ce qu'il faut savoir. / /20 (16) Tout formulaire, illisible ou incomplet ne sera pas traité par DMP Info Service et sera renvoyé à son expéditeur. Le parent ou tuteur légal doit en faire la demande et signer le formulaire. Avec une communauté de près de 16 000 professionnels, le CHU de Lille est l’un des plus grands campus santé du Nord de l’Europe. Avant l’envoi de votre dossier, une demande de prépaiement vous sera adressée si les frais de photocopie et d’envoi atteignent plus de … Lisez attentivement ces documents qui contiennent de nombreux renseignements utiles pour le bon traitement de votre demande et retournez le formulaire et les pièces sollicitées. Le document "DMP Dossier Médical Partagé demande d'intervention" a été ajouté le 12.02.2020 à 11h01 et mis à jour le 12.02.2020 à 11h01 Description du formulaire Pour accéder à votre Dossier Médical …

Liste des documents Pour un usager de plus de 14 ans. Toute personne a le droit d'accéder à son dossier médical. remplir, en tout ou en partie, en réponse à une demande de la CNESST ou d’un tiers. Le Code de la santé publique vous reconnaît un droit d’accès direct à votre dossier médical. Pour faire une demande de carte de stationnement pour handicapé (ou de renouvellement), certaines formalités doivent être accomplies. Pour consulter votre dossier, vous devrez adresser votre demande écrite au Directeur du Groupe Hospitalier de la Rochelle - Ré - Aunis.

Ce document est directement téléchargeable en ligne sur internet : télécharger le cerfa 15692. Modèle de lettre : Demande de dossier médical. Vous devez faire une demande écrite en remplissant le formulaire demande de rectification et le transmettre au Service des archives. Nous vous recommandons de conserver une copie de chaque formulaire dans vos dossiers.

•Vous pouvez introduire une demande de copie au moyen du formulaire B : « Demande d’une copie de document(s) du dossier médical d’autrui».

Demande de dossier médical Un dossier médical comportant toutes les informations de santé vous concernant est constitué au sein de l’établissement. formUlaire de demaNde de dossier PatieNt médical Je soussigné(e), ... Les pièces de mon dossier médical détenu(s) par la Fondation A.de Rothschild (29 rue Manin 75019 Paris) Selon les modalités suivantes : Consultation sur place à l’hôpital (une date de rendez-vous Services de réadaptation en déficience physique (anciennement connu sous INTERVAL) Pour toute demande d’accès à votre dossier médical, veuillez contacter les archives médicales Notez qu’il n’est pas nécessaire de motiver sa demande. Les coordonnées des différents établissements sont pages 3 et 4 du formulaire de demande de dossier médical Seuls des frais d'envoi par courrier ou de copies pourront vous être réclamés.